無料診断フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「メールを送信」ボタンを押してください。
正常に送信された場合、ご質問内容を記述した確認メールを自動返信いたします。

    お名前必須

    メールアドレス必須

    お電話番号必須

    生年月日必須

    ※20歳、65歳の判断で必要です

    お住まいの地域必須

    ご病名をお知らせください必須

    その他(病名、障害名を入力)

    主治医は診断書作成に協力的ですか?必須

    初診日について(初めて病院を受診した日)必須

    分かる場合

    初診日時点の加入している年金制度は?必須

    初診日より前の年金支払い状況はいかがですか?必須

    就労について(1:初診日時点)必須

    就労している場合

    就労について(2:初診日から1年半時点)必須

    就労している場合

    就労について(3:現在)必須

    就労している場合

    障害者手帳はお持ちですか?

    ありの場合

    転院したことはありますか?必須

    転院した

    同居者はいますか?必須

    ありの場合

    傷病手当金は受けていますか?必須

    生活保護は受けていますか?必須

    申請代行サポートを希望されますか?必須

    その他よくあるお困りごと(該当の場合はチェック)(任意)

    通信欄(今までの通院歴やご質問等)(任意)

     

    ご相談からご契約までの流れ

    無料相談・ご予約・お問い合わせ

    072-447-4406

    受付時間 平日10:00-22:00 土日9:00-17:00